我曾经遇到过一个痔疮病例，术后出血不止，三番五次进手术室，差点出事故。
过程惊险，就连我们主任都不敢回想。
病人姓吴，男，21 岁，大四学生。
趁暑假有空，他鼓起勇气去医院了结一件人生大事，当时我在肛肠外科规培，他找到了我们。
痔疮。
病人告诉我，从 4 年前上大学那年开始，不知道是因为坐着玩游戏过多，还是别的什么，他的屁股就开始不舒服了，经常便秘，有时候是大便出血，血量时多时少，有时候是肛门潮湿瘙痒异常，还伴有疼痛。
刚开始他自己找了些资料来看，什么烟熏、肛门坐浴、涂抹润滑油等等办法都试过了，都没什么用。
后来他还买了些药物，外涂的，刚开始似乎有些效果，但不彻底，仍然是断断续续便秘、出血、疼痛、潮湿，苦不堪言。
半年前他看过医生，不是在我们医院看的，当时医生说是痔，内痔外痔都有，是个混合痔，而且似乎很严重，得考虑手术治疗了。
当时他没有答应，一来是囊中羞涩，担心花钱。
二来觉得不就是个小痔疮吗，没听说过痔疮还要手术的，所以就继续忍忍，拿点药用，没答应手术。
但这次显然不行了。
「前几天出血量比较大，马桶都染红了几遍。而且潮湿、疼痛、异物感非常明显，感觉整个屁股都不是自己的了，嗯，如果不是自己的那该多好。这没用的东西，尽给我添麻烦。」病人一本正经地跟我说。
所以，他来到我们医院肛肠外科，准备大干一场，彻底解决这个羞于启齿的难题。
「你父母知道吗？」我问他。
毕竟他还是个大学生，没有工作。
病人告诉我，为了让父母不担心，也没敢跟父母说。
我给他泼了冷水，说：「你这个混合痔的确是严重，可以考虑手术切除了，但你不要以为手术切掉就一劳永逸了，如果你不注意劳逸结合，多锻炼，好好养屁股，预防便秘，痔疮还是会找回头的。别以为切掉就跟扔掉一样。」
这句话让他又担忧了，「我的妈啊，本以为切掉就完事了呢。」
我给他继续解释，所谓的痔疮，其实就是人体肛肠里面一些正常的血管团块下垂到了肛门口，这些都是咱们正常的人体组织，不是细菌感染也不是外来物，所以切掉后不代表永不复发的。
经过激烈的思想斗争，他还是决定手术。毕竟，太难受了。
如果他自己能直接手扯出来，早就把手怼进去全扯巴拉出来扔垃圾桶了。
签了手术知情同意书。完善术前手术检查，包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、乙肝、梅毒、艾滋病等等。
患者的指标基本都是正常的，除了血常规有轻微的贫血，血红蛋白 108g/L。不用说，肯定是常年痔疮便血惹的祸。
一切准备妥当后，第 3 天上午，上级医师带着我给他做了混合痔剥扎术。
顾名思义，这个手术的基本过程就是把痔疮血管团剥离出来，并且结扎掉血管，切掉痔疮核。
一般来说，手术后，患者就会舒服很多，因为没有这个几公分大的痔疮核团堵在肛门，也不会再有反复的便血了。
手术很顺利。
但手术后的头两天，患者还是相当难受的，我也提前跟他说过了。
尤其是过了麻醉后，屁股眼那里还是会有明显的疼痛感，欲哭无泪。
但一想到熬过这几天后，未来的日子就舒服了，他也就再无怨言。
术后第 3 天，事情变得没那么顺利了。
这天病人上厕所，不敢太用力，轻轻地，却居然一直拉出鲜红色的血液。
看着血红色的血液一直哗啦啦往外冒，患者慌了神。
也顾不上面子问题了，他赶紧提上裤子，找了护士，说刚刚拉大便的时候出了很多血，鲜红鲜红的。
护士一听，也立刻警觉了，问大概出了多少。
他回忆了一下，说没办法估计，但大概会有小半瓶矿泉水那么多，200ml 左右。
护士也吓了一跳，赶紧通知我，当时刚好我值班，痔疮术后出血比较正常，但是出血量大的话就不正常了。
潜意识告诉我，可能有问题，赶紧跟了过去。
病人侧躺在床上，脸色还行，没有明显的贫血貌，呼吸也还稳定，我稍稍宽了心。
我问了他几个问题，又翻开被子看了他的裤子，裤子总体还是干净的，没有明显被血液染红的迹象。
出血可能止住了。
但为了安全起见，在汇报上级医师后，我们还是给他安排了肠镜检查，想看清楚到底是哪里出血，出血有多厉害。
肠镜做了。
果然，真的是痔疮手术创伤处有个小出血点，时不时还冒点血。
本来这算是已经发现问题了，但既然都做肠镜了，不可能只看屁股肛门、直肠吧，于是内镜医生继续推进肠镜，看深一些。
没想到竟然发现了更大的问题。
大概在乙状结肠的位置，肠镜发现了有明显的血管畸形，像一个血管瘤一样，畸形的血管瘤还有 1 个出血点，时不时渗血出来。
乙状结肠大概在这个位置（红色字体标出）：
真的是好惊险！幸亏镜子继续前进，否则就漏掉了这个畸形血管瘤了。
患者手术后大便出血，除了有伤口出血的问题，还要考虑这个血管瘤出血啊，这个才是大头。
由于出血的部位不是很大，我们跟内镜室的医生沟通后，直接在肠镜下局部用凝血药喷洒在出血点周围，试图能借此止血。
痔疮伤口那里的小出血点，我们也还是给他缝了一针。而更深处的血管瘤，没办法缝合，整个都是血管团，针扎哪哪就出血，就只能靠这个凝血酶了。
如果还出血，那可能就是血管瘤的问题了，因为单纯凝血酶的效果未必很好。我心想。
没想到，一语成谶。
回到病房后，病人又拉了 2 次鲜血便。加起来也差不多有 200ml。
这下病人自己也慌了，我也觉得事态严重了，让他打电话给家里，把实际情况告诉了父母。
当天父母便火急火燎地从外地赶了过来。
我们跟病人父母商谈病情，说手术虽然做完了，但患者仍反复有大便出血，估计还是那个血管瘤的问题，得重新做手术，进去肚子里面把血管瘤那段肠管切掉才能止血。
「直接把血管瘤切掉不行吗？一定要切掉那部分肠子才行吗？」病人父母非常担忧，感觉一天之内头发都白了许多。
我给他们解释，「血管瘤都是血管，直接切血管是很难止血的，搞不好又发生大出血，最好还是把相关肠子一并切了，缝合止血会容易很多，效果也会好很多。」
最终，他们同意了手术。
第二天早上患者又推入了手术室。
这次做的是剖腹探查术。
根据肠镜所见，那个血管瘤是在乙状结肠里面，所以一进入腹腔，我们就开始检查乙状结肠，还真的发现乙状结肠那里有一个肿块。
为了确保没切错地方，术中也再次用肠镜确认了，没错，我们发现的那个肿块，就是结肠镜下看到的血管瘤的位置。
确认无误后，我们就把血管瘤前后一段肠管切了，差不多有 3cm，切完后就把肠管重新吻合起来，恢复了肠管的连续性。
然后再次检查其他肠道、脏器确认没问题了，才关腹。
此时我后背都是汗水了，不知道上级医师心情如何。
「我们切掉了血管瘤，一般就不会再出血了。肠管吻合起来后，禁食一段时间，以后慢慢会长好的，问题不大。」术后我跟家属说。
家属对我们也是千言万谢。谁让自己孩子倒大霉呢，出了事肯定还得求救于医生，虽然折腾，但只要不再出血那就好。
血太珍贵了，再这么出下去，孩子哪受得住。
就在大家都以为不会再出血的时候，现实又打脸了。
手术当天晚上，刚好又是我值班，我太倒霉了，病人也太倒霉了。
病人又噼里啪啦地拉了几百毫升血。我一边用止血药，一边抽血查血常规，发现血红蛋白已经跌到 80g/L 了。
看到鲜红的血便染红了裤子和床单，病人父母心疼和担忧得不得了。
病人自己也是忧心忡忡，但为了安慰父母，还会故作轻松。
我看这出血来势汹汹，担心处理不了，赶紧把主任喊了回来。说病人又出血了，估计还是有问题。
几个上级医师都回来了，一商量，没理由啊，痔疮不出血了，血管瘤也切掉了，怎么还出血呢，难道是手术做得不干净，血管没缝合好，还是别的问题？
不管什么问题，反正现在看来都是不小的问题。这是我们最为苦恼的状况。
主任跟病人父母再次沟通，说要第二次进入开腹手术，检查清楚到底哪里出血，否则怕会继续出血、失血性休克就麻烦了。
病人父母早已吓得六神无主。此时我们说什么就是什么，只要能帮得了孩子的，都做。
于是当天凌晨患者直接被推入手术室，再次剖腹探查。
「估计是吻合口的地方出了问题，」术前主任跟我们说。
果不其然，手术进入一看，还真的是吻合口出血。
第一次手术时他们切掉了血管瘤所在的肠道，然后把两端吻合起来，现在发现这个吻合口这里有渗血，估计是缝扎得不好。
主任心里不舒坦，估计想怪我们没缝好，但话到嘴边又咽回去了。
因为全程都是他自己缝合的。
主任后来跟我们说，他自己也想不通，明明缝扎得很好，看得清清楚楚的，难道是自己老眼昏花了？
但主任也才过 50 岁大寿，正当壮年。
看来，下次还得再仔细仔细再仔细，术后也还是要做好抗感染、预防出血、止血等工作了。
确定了是吻合口出血，那说明吻合口这里的肠子是不能再用了，因为有水肿了，勉强继续缝合只会导致出血更严重。
只好把这个苦命孩子的吻合口这里的肠子再切少一部分，然后再把新的两端缝合起来。
这叫退避三舍吧。
「只要不再出血，少几公分的肠道不算什么。」主任跟我们几个说。
「如果一直出血，那咱们的招牌可就砸了。人家会说一个小小的痔疮手术，做到人家止不住血，那传出去我都没法见人了。」
主任这回仔仔细细核查了，胸有成竹，确认没继续出血了，缝合口也很漂亮，才信心满满地关腹。
大家都松了一口气，总算死里逃生。
没想到的是，2 天后的一个夜晚，病人又徘徊在死亡边缘。
这天病人刚刚下地走了几分钟，突然感觉到肛门坠胀感，这熟悉的感觉让他很害怕，因为这意味着又可能是出血了。
而且很快他又出现心慌、面色苍白、四肢湿冷等表现。
没错，他又解出了几百毫升鲜血。
家属急疯了，我也提心吊胆。
这明显是失血性休克的节奏了，这意味着患者这次出血速度非常快而且量非常大，否则不会一下子就休克了的，要知道这两天患者都有在输血的，在这样的情况下还会发生失血性休克，可见出血有多凶猛。
没有别的办法，也没办法有丝毫片刻的犹豫。
主任铁青着脸，说赶紧送手术室，再次剖腹探查止血。家属嘴唇都发抖了，除了签字，没有他法。
于是一边给患者输血，一边把他送入手术室。
进入手术室前，患者血压都低至 90/60mmHg 了，我自己都有点发慌了，但还是要告诉自己冷静，冷静。
这就是大量出血导致的失血性休克了。
一查血红蛋白，只有 65g/L。
疯了！
主任手起刀落，剖开肚子，首先检查肠管吻合口。可这次的吻合口很干净，没有渗血的表现。
于是主任让内镜医生带着设备过来，术中同时做肠镜，看看到底是哪个肠道出血了。
结肠镜一看，原来是第一次痔疮手术伤口上方 2cm 的地方有出血，因为流出来的血都是在肠道里面的，不是肠道吻合口出血，所以剖腹探查是看不见出血部位的。
主任冷静沉着结扎了那个出血点，然后填塞一些油纱（里面混有引流管）进入压迫止血。
期待这次不要再出血了。事实上，患者休克也被纠正了。
油纱能压迫周围伤口，起到止血作用。但光有压迫还不行，还得引流。
为什么？
万一是在油纱上方有出血、积血，你油纱全堵住了血流不下来，所以看不到有便血，你以为没出血了，实际不是。
所以必须要在油纱中间裹着一根引流管，引流管开口就在油纱上方。
这样万一还有出血，血就能顺着引流管排出体外。
这样我们一眼就能看到到底里面是否仍有出血了。
我多希望引流管是干干净净的。
大家都希望。
病人的父母一个小时也翻开了十几次引流管，如果有点风吹草动就紧张得不得了。
孩子太苦了，人家做手术都是一次性搞定的，他现在已经做了 4-5 次了，快熬不住了。整个人也瘦了几圈，脸色都蜡黄了。
做父母的哪有不心疼的。
可是事情还远远没有结束。
术后几个小时，我观察到引流开始有血液源源不断流出来，虽然不多，但是似乎没有停止的意思。
经判断，还是有出血。
但因为反反复复局部止血效果不好，只好联系介入科。看看介入止血效果行不行。
介入止血一般效果是不错的。
简单来说，介入科医生先把一根导管放入患者的血管里面，然后把血管里面打入造影剂，如果某根血管有渗漏，那么造影剂也会在那个地方漏出来，医生拍摄 X 光就能看到渗漏的造影剂，从而推断是哪个血管破裂出血了。
只要找到漏血的血管，也叫肇事血管，那就好办了。
医生再通过导丝把一些栓塞止血的弹簧圈推送到肇事血管前段，释放，就能堵住这根血管了，血管没血流了，自然就不会再出血了。
这叫精准出击，找到凶手，然后饿死或者击毙。
本以为做了介入后会能止住血。
大家都这么以为，因为很多时候介入止血效果很好，而且是最后一根稻草。
但命运就是这么戏弄人。
介入止血后第二天，患者再次解血便 200ml。
我们医生组都快哭了。
「到底哪里出了问题，病人的凝血指标查了几次，有没有凝血功能障碍。」我们都知道，主任发飙了，他气的不是别人，也不是患者，气的是自己。患者查的那一套凝血指标基本上都是正常的，个别指标偏高一点，但考虑是出血后导致的，意义不算特别大。
头都大了。
「必须把所有凝血指标都完善了，看看到底会不会是凝血障碍导致的出血，哪有这样的道理，手术做得这么好，还出血。」主任都快拍桌子了。
「会不会有血友病？」我弱弱提出一个看法。
这个念头在我脑海浮现了几次，但毕竟血友病不常见，我们怎么会那么倒霉遇见血友病病人还没发现呢，所以我一直没放心上。
几个主任没说话，大家都不能否认我的这个说法，但大家也不能认同这个说法。
他们不是没见过血友病，血友病的患者很容易出血，平时患者磕磕碰碰都会出血，哪会好端端地活到二十几岁。
我也是这么想的。
「但不排除患者有很轻微的血友病。」主任突然冷冷地说了一句。
「那些一系列的全套凝血因子都查了吗？」他问我。
一般情况下，一个手术病人查询凝血功能时只查凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等等几个常用的指标，这些指标都是凝血因子的综合，一般来说这些指标正常意味着凝血基本是正常的。
谁也不会直接查每一个具体的凝血因子数值怎么样，比较麻烦，而且意义不大。
但病人反复出血，这个检查的意义就很大了。
「就按血友病来查吧。」主任面无表情说了一句，「大家也赶紧查查资料，看看有没有其他的凝血障碍方面疾病，都排查一遍。还有，赶紧让血液内科过来帮忙会诊，看看能不能发现什么蛛丝马迹。」
找血液内科会诊，一方面是真的希望人家能给到指示，毕竟术业有专攻。另一方面是当然也是为了分担责任。
万一患者真出了事，人家查起来，说你这个自己搞不了的问题也不找别的科室帮忙，这不是草菅人命吗。
血液内科医生来了后，认真评估了病情，对我们提出来的血友病疑问也有有些兴趣。
但他们反复询问了，患者没有容易磕碰出血的病史，真的不像血友病。
「典型的血友病都比较容易出血，磕碰就会有瘀斑，甚至牙出血都止不住。」血液内科医生说，他们科偶尔也会有血友病患者，所以印象比较深刻。
但为了排除诊断，还是要完善血友病检查。
在血液内科医生指导下，我给病人抽了血做相关凝血因子检查。同时跟家属做解释工作，完善基因检测。
因为血友病是一个基因遗传性疾病，基因检测如果能发现异常，那就石锤了。
做检查的同时，还是得给病人不断地输血制品、补液、止血等治疗，幸好，患者这两天没再继续出血，否则真不知道该怎么办才好。
这天，凝血因子结果回来了。
我们看过后，惊呆了，赶紧又叫了血液科医生过来一起看。
「天啊！患者真的是血友病！」血液科医生惊呼。
是个血友病 A 型。
兜兜转转，患者原来真的是存在先天性凝血功能障碍疾病。
而更戏剧的是，通常的凝血指标是没办法评估有误血友病的，要确定有无血友病，只能做凝血因子检查或者基因检测，但一般手术前都不会做这些检查，毕竟血友病不常见。
真是瞎了狗眼了，主任愤愤不平。怪的是自己。
或许他在想，没想到一个规培医生的一句提醒，竟破解了这个难题。
我也是瞎猫碰上死耗子，走狗屎运了。我压根没见过血友病啊，只是在书本上看过而已。
不管如何，诊断了就是好事。
血友病是一种先天性遗传导致的某些凝血因子的缺乏，根据缺乏的因子种类不用而分为血友病 A、血友病 B、血友病 C 三种。
眼前这个患者，缺乏的凝血因子是 FVIII。所以是血友病 A 型。
一般的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等都含有一些凝血因子，可以用来治疗血友病，但是由于用血紧张，患者不是每次都用了新鲜的血浆，而是用了普通血浆，所以补充的凝血因子不够，正好患者又有血友病，才反反复复出血。
父母听说自己孩子有血友病，也是不敢相信。「我们夫妇俩都是好端端的啊，怎么会遗传给孩子呢？」
是这样的，我提前做了功课，于是跟他们解释，「这个血友病是遗传病，也不代表所有孩子都会有。你儿子有血友病，我们推测孩子的母亲是隐性携带，父亲是正常的。稍后你们可以去完善这方面检查。」
这句话让病人父母更加彷徨了。
但不管如何，找到问题就比什么都强。
后来我们给患者用了针对性的凝血因子治疗，还补充了一些新鲜的血浆、冷沉淀等，再辅以其他治疗，患者终于不再出血了。
经过这次以后，主任的头发又少了一些。战战兢兢，还好人家不找麻烦。还老老实实交了医药费。
我还有个疑问，为什么患者明明是血友病，平时却没磕碰出血呢。
血液科医生说：「从指标来看，患者属于比较轻微的血友病，可能只有手术创伤等情况才会到导致出血不止，而日常生活中的磕碰不会造成伤害。」
原来是这样。
病人这次是真的死里逃生了。
主任说：「我们自己也要警醒自己，我们也是死里逃生！」
科普小课堂
- 痔疮一定要手术吗？
不是的，不管是内痔还是外痔，一般都是保守治疗为主，比如多吃蔬菜水果、保持大便通畅、使用通便药、温水坐浴、高锰酸钾溶液坐浴、痔疮膏等等，比较严重的内痔可以考虑胶圈套扎术或者注射硬化剂等等。
这些治疗创伤没那么大，效果也不错。
只有很严重的痔疮才需要手术切掉。
但大家一定要知道，手术不能断根，手术也可能有并发症，术后如果不能改变不良的生活习惯（比如不吃水果蔬菜、容易便秘等），痔疮还是会重新回来的，总不能来一次就切一次吧。
- 血友病是什么情况？
血友病是一种遗传性凝血功能障碍而引起出血的疾病，容易自发性出血，但也跟病情严重程度有关，重型患者会很容易出血，比如肌肉或者关节出血，轻微的患者（本文病人）不容易自发出血，平时生活中不会存在明显的磕碰出血，但是遇到手术或者严重的外伤是可以导致严重出血的。
血友病比较少见，诊断和治疗都比较复杂，需要综合处理。
如果某个人生活中容易磕碰出血，一定要及时去医院就诊，完善相关检查。